Form Registrasi Gowes Sepeda PRK 2025
Data Pribadi
Semua data yang Anda berikan dalam penilaian kesehatan diri ini diperlukan untuk mengidentifikasi individu, memahami riwayat medis dan risiko Anda, serta memastikan perawatan yang akurat dan disesuaikan. Tujuan dari penilaian ini hanya untuk meningkatkan kesadaran kesehatan Anda.
Disclaimer : Penilaian kesehatan diri ini bukan pengganti surat keterangan medis dari dokter.
Isi Form Dibawah
Kontak Darurat
Kami akan meminta Anda untuk memberikan informasi kontak seseorang yang dapat
dipercaya sebagai langkah darurat, untuk memastikan komunikasi dan tindakan cepat
jika masalah kesehatan muncul. Mereka dapat membantu dalam pengambilan keputusan,
memberikan riwayat medis tambahan atau persetujuan jika diperlukan, dan membantu
mengoordinasikan perawatan lanjutan.
Self-Health Assessment
Setiap pertanyaan harus dijawab dengan jujur untuk membantu tenaga medis
mengevaluasi kesehatan Anda dengan cepat, jika ada situasi yang memerlukan bantuan
segera selama Anda berpartisipasi dalam marathon (Gowes Sepeda PRK 2025).
1. Apakah Anda pernah didiagnosis dengan masalah jantung atau
tekanan darah tinggi?
2. Apakah Anda pernah merasakan nyeri di area dada saat
beristirahat, melakukan aktivitas sehari-hari, atau berolahraga?
3. Apakah Anda pernah mengalami kehilangan keseimbangan, pusing,
atau kehilangan kesadaran dalam 12 bulan terakhir?
4. Apakah Anda memiliki kondisi medis kronis lainnya (selain
penyakit jantung atau tekanan darah tinggi)?
5. Apakah Anda sedang mengonsumsi obat untuk kondisi medis tertentu?
6. Apakah Anda pernah mengalami masalah pada tulang, sendi, otot,
ligamen, atau tendon yang memburuk akibat aktivitas fisik dalam 12 bulan terakhir?
7. Apakah dokter Anda pernah membatasi aktivitas fisik Anda karena
masalah kesehatan?
8. Apakah Anda memiliki gangguan muskuloskeletal (tulang, otot, atau
sendi) yang memburuk saat melakukan aktivitas fisik?
Participant Declaration
Kami memerlukan pernyataan dari peserta dalam penilaian kesehatan mandiri ini. Harap
selesaikan proses ini agar dapat segera dilanjutkan.
Form Pernyataan
Dengan mencentang kotak ini, saya memahami risiko yang terkait dengan partisipasi
saya dalam Gowes Sepeda PRK 2025 dan mengonfirmasi hal-hal berikut:
1. Saya telah berolahraga secara teratur selama minimal 150 menit per minggu.
2. Saya tidak sedang hamil, dan saya juga tidak melahirkan dalam 12 bulan
terakhir.
3. Saya diizinkan untuk berpartisipasi dalam olahraga dan aktivitas fisik tanpa
pengawasan medis, terutama jika saya berusia lebih dari 45 tahun.
